Healthcare as a Right

问题

在 Denver 住院一次可能会产生高达数十万美元的账单。医疗债务是美国人破产的主要原因之一（Himmelstein 等人，2009；Dobkin 等人，2018 - - 方法论讨论见常见问题解答）。Denver Health 是一家公立医院，但仍在将患者送去催收，并在房屋上设置留置权。这个系统制造的是债务，而不是健康。

与此同时：

• Denver 心理健康危机服务不足 - - 警察应对未经训练的心理健康紧急情况，结果可想而知
• 整个社区缺乏可及的初级保健
• 处方药的价格是其他国家的 2-10 倍（RAND Corporation，2021 年）
• 没有保险和保险不足的居民会拖延护理，直到出现紧急情况，这会增加所有人的成本
• 牙科保健是 Denver 最被忽视的健康需求。 牙科疾病是美国排名第一的儿童慢性疾病（CDC，2024 年）。Colorado 成人 Medicaid 牙科福利仅涵盖紧急拔牙和有限的服务 - - 不包括预防性护理、补牙或牙冠。据估计，去年有 35% 的 Colorado 成人因费用问题而未接受牙科护理（CDA Health Policy Institute，2023 年）。在 Denver 低收入社区，每 10,000 名居民中牙医人数不足 2 人。人们因牙痛而去急诊室，因为他们无处可去 - - Denver Health 的急诊室每年处理超过 3,000 例与牙科相关的就诊，其费用是牙科诊所就诊费用的 10 倍，并且只能开止痛药，无法解决问题
• 行为健康正处于危机之中，超出了危机应对的能力。 STAR 负责处理急性紧急情况。但是 Denver 对于持续的门诊心理健康和药物滥用治疗存在巨大的未满足需求。Colorado 在心理健康护理的可及性方面在全美排名第 48 位（Mental Health America，2024 年）。Denver 大约每 250 名居民拥有一名心理健康服务提供者，但 Medicaid 患者、讲西班牙语的居民和有色人种社区的情况要糟糕得多。在 Denver 预约新的治疗平均等待时间超过 6-8 周。对于儿童和青少年来说，短缺情况更加严重：儿科精神病床位长期满员，家庭在等待数月才能获得门诊护理，而他们的孩子的情况却在恶化

Denver 目前的做法

Denver Health 是一家公立安全网医院，但仍在将患者送去催收，并在房屋上设置留置权。STAR（Support Team Assisted Response，辅助响应支持团队）计划于 2020 年启动，作为非警察心理健康危机响应，并于 2022 年在全市范围内扩展。截至 2024 年 9 月，STAR 厢型车团队已响应了超过 23,000 个电话，而 2026 年 Urban Institute 的评估发现，STAR 将随后的逮捕和警察接触减少了 16%，对于无家可归者影响更大（Gillespie 等人，2026 年）。但是，STAR 的运营时间有限，年度项目总资金约为 $440 万美元，并且由于厢型车数量不足，只能响应大约 45% 符合 STAR 条件的呼叫。Denver 拥有 9 个联邦合格医疗中心（Clinica Tepeyac、Salud Family Health、Denver Health 社区中心等），但在 Montbello、Green Valley Ranch 和其他服务欠缺的地区仍然存在明显的覆盖缺口。Colorado 根据 ACA 扩展了 Medicaid，并且有大约 7.5% 的人没有保险（Census ACS，2023 年），但是保险不足仍然是一个主要问题。

在行为健康方面，Colorado 于 2022 年创建了行为健康管理局 (Behavioral Health Administration, BHA)，以协调该州分散的系统。Denver 的 Denver 心理健康中心（现为 WellPower）是该市指定的社区心理健康中心，但需求远远超过了容量。该州的 988 Suicide & Crisis Lifeline 于 2022 年启动，但呼叫量已超出容量。Colorado 通过行为健康转型工作组在行为健康方面投资了 $5.5 亿美元，但服务提供者短缺意味着仅靠资金无法解决可及性问题 - - 你无法去看一位不存在的治疗师。

在牙科护理方面，Denver 的 FQHC 提供一些牙科服务，但候补名单长达数月之久。Denver Health 运营牙科诊所，但容量仅能满足一小部分需求。Colorado 的 Cavity Free at Twenty-One 计划在一些学校提供基于学校的窝沟封闭剂，但覆盖范围不一致，并且无法覆盖大多数 DPS 学生。没有城市一级的牙科服务战略。

我们的解决方案

1. Denver 医疗债务减免计划

• 城市以极低的价格购买医疗债务组合（债务购买者通常为每 1 美元的债务支付 1-5 美分）
• 取消所有购买的债务 - - 不附加任何条件
• 预计成本：$500 万美元的城市资金可以减免 $1 亿至 $5 亿美元的医疗债务
• 与 RIP Medical Debt（现为 Undue Medical Debt）合作执行
• 由医院影响费资助的持续项目

2. 医院成本透明度法案

• 所有 Denver 医院必须公布 200 种最常见手术的实际价格（而不是价目表虚构价格）
• 必须在 30 天内提供逐项列出的账单 - - 不再出现几个月后才出现的意外费用
• 城市按季度发布价格差异报告
• 哄抬价格的处罚：定义为向没有保险的患者收取的费用超过 Medicare 费率的 200%

3. STAR 计划（辅助响应支持团队）

Denver 的 STAR 计划已被证明有效。Urban Institute 在 2026 年 1 月进行的评估 - - 这是全国范围内第一项衡量替代响应后个人层面结果的研究 - - 发现，STAR 客户的后续警察接触减少了 16%，后续逮捕减少了 16%，而经历过无家可归者的人的减少幅度是前者的两到三倍。该计划每次厢型车响应的成本为 $237 美元，而平均逮捕的成本为 $1,011 美元。我们扩大该计划以充分发挥其潜力：

• 24/7 全天候覆盖，并提供足够的厢型车以满足全部需求（目前仅限于 1 个 12 小时的轮班，6-7 辆厢型车仅响应 45% 符合条件的呼叫；根据 Urban Institute 的分析，需要 9-10 个并发单元）
• 心理健康专业人员 + 护理人员响应心理健康危机、药物滥用事件、无家可归者呼叫和福利检查
• 扩展 STAR 社区合作伙伴网络，该网络提供对文化有响应的个案管理和后续护理 - - 自 2023 年 4 月开始运营，已为超过 1,200 名客户提供服务，并进行了近 12,000 次个案管理
• 对于非暴力心理健康呼叫，不派遣警察
• 通过有针对性的外展和对文化有响应的服务提供来解决 Hispanic 和 Latino/a/x 社区在 STAR 客户中的严重代表性不足问题
• 资金：将警察加班预算的 15% 转移到 STAR 扩展

4. 社区健康中心

• 每个 Denver 社区都有联邦合格医疗中心（目前低收入地区存在重大缺口）
• 基于收入的滑动收费标准
• 初级保健、牙科、视力、心理健康和药物滥用治疗
• 处方药采购合作社 - - Denver 为没有保险的居民集体协商药品价格

5. 生殖健康保护

Denver 的生殖健康战略在我们的独立政策 生殖健康服务 中有详细说明。主要内容：

• Denver 作为生殖健康服务的庇护城市 - - 身体自主权作为一项指导原则
• 供应商可持续性资金，以确保第 79 号修正案的 Medicaid 覆盖范围能够转化为实际的供应商参与
• 扩大药物流产服务，包括米非司酮应急计划
• 城市资助的为没有保险的居民提供的生殖健康服务
• 诊所周围的缓冲地带，并为供应商提供直接安全资金
• 不与针对 Colorado 法律保护的医疗保健决策的联邦、州或州际执法部门合作 - - 包括堕胎、性别确认护理和其他受宪法保护的医疗治疗
• 生殖健康明确包括跨性别和非二元性别患者
• 供应商参与、等待时间和地理位置可及性的数据透明度
• 交叉参考：孕产妇和婴儿健康公平，以获取全面的生育公平、NICU 家庭支持和反歧视问责制提案
• 交叉参考：LGBTQ+ 庇护和保护，以了解连接生殖和性别确认医疗保健的身体自主权框架

6. 全民牙科护理

牙齿健康就是健康。牙科保险与医疗保险的分离是保险历史的遗留问题，而不是生物学问题。未经治疗的牙科疾病会导致慢性疼痛、全身感染、心脏病、糖尿病并发症和失业。它集中在缺乏其他形式的医疗保健服务的低收入社区。

• 移动牙科诊所：城市资助的移动牙科单元，每周在每个食物荒漠和牙科荒漠社区轮流提供服务 - - 提供清洁、补牙、拔牙和转诊。无需预约。无需保险。滑动收费标准。Philadelphia、Boston 和 San Antonio 已经证明，移动牙科计划能够覆盖实体诊所无法覆盖的人群
• 基于学校的牙科窝沟封闭剂和预防计划：每年在每个 DPS 小学提供牙科窝沟封闭剂。窝沟封闭剂可将治疗过的牙齿的龋齿减少 80%（CDC 社区预防服务工作组）。目前，基于学校的牙科计划仅能覆盖一小部分 DPS 学生。我们的计划覆盖了所有 Title I 学校，并在 3 年内扩展到所有 DPS 学校。包括氟化物涂膜、筛查和转诊治疗
• FQHC 牙科扩展：资助每个 Denver FQHC 的额外牙科椅位和牙科保健员职位。目前，FQHC 的牙科候补名单长达 3-6 个月。在所有社区健康中心扩展针对急性需求（疼痛、感染、牙齿断裂）的当天牙科服务
• 急诊室牙科分流：当患者因牙科问题前往 Denver Health 的急诊室时，他们会立即获得疼痛管理，并在同一周获得牙科服务提供者的转诊 - - 而不仅仅是处方和出院。与 Denver Health 牙科诊所和 FQHC 合作，以保证为急诊室牙科分流提供后续名额。每次牙科急诊室就诊转化为牙科诊所就诊，系统可节省 $1,500 美元以上
• 义齿和修复体计划：城市资助的为没有保险和 Medicaid 成人提供的义齿和牙科修复体。缺牙会影响营养、言语、就业和尊严。Colorado Medicaid 不涵盖成人义齿。Denver 填补了这一空白

7. 行为健康连续体

STAR 负责处理危机。药物政策负责非刑事化和减少危害。但在紧急情况和成瘾之间，存在着巨大的未满足需求：需要治疗师但找不到的人。焦虑不断加剧的孩子，他们的父母被告知最早的预约在三个月后。退伍军人、创伤幸存者、悲伤的父母 - - 需要立即护理的人，而不是在八周后。

• 行为健康服务保证：没有 Denver 居民的首次门诊心理健康或药物滥用预约等待时间超过 2 周。城市与 WellPower、Denver Health 行为健康和私人服务提供者签订合同，以保证预约的可及性。如果市场失灵，城市将直接提供资金来填补服务缺口
• 社区心理健康工作者：一个新的劳动力层级 - - 经过培训的有偿社区成员在社区中提供一线行为健康支持。不是有执照的治疗师，而是具有文化知识、语言技能和生活经验的人，他们可以提供情况检查、团体支持、导航以及与临床服务的联系。以社区健康工作者模式为蓝本，该模式已改变了巴西和整个拉丁美洲的初级保健服务。通过 FQHC、学校、娱乐中心和社区组织部署
• 儿童行为健康：资助每个 DPS 学校的基于学校的心理健康临床医生。目前，DPS 的学校辅导员与学生的比例约为 1:450，远高于建议的 1:250（American School Counselor Association）。我们的提案在每所拥有 300 多名学生的学校配备一名有执照的行为健康临床医生 - - 不仅仅是辅导员，而是可以提供治疗的人 - - 对于较小的学校则配备共享临床医生。优先考虑 Title I 学校。交叉参考：教育
• 围产期和 NICU 行为健康：为孕妇和产后人群、伴侣和 NICU/PICU 家庭提供专门的围产期心理健康服务。交叉参考：孕产妇和婴儿健康公平，以了解完整的提案
• 劳动力管道：Denver 面临着行为健康服务提供者短缺的问题，仅靠资金无法解决 - - 服务提供者数量不足。为承诺在 Denver 服务欠缺的社区或 Medicaid 人群中工作 3 年以上的行为健康学生（社会工作者、辅导员、心理学家、精神科执业护士）提供城市资助的奖学金和贷款偿还。与 CU Denver、MSU Denver 和 University of Denver 的研究生项目合作。从所服务的社区招募 - - 双语、双文化服务提供者不是一种奢侈；而是一种临床必需品
• 每个 FQHC 的综合护理：嵌入在每个 Denver FQHC 初级保健站点的行为健康专家。证据很明显：初级保健中的综合行为健康可增加服务可及性、减少耻辱感、改善结果并降低总护理成本（协作护理模式；Archer 等人，《Cochrane 评论》，2012 年）。向其初级保健医生提及抑郁症的患者应在同一天在同一栋楼内去看行为健康顾问 - - 而不是收到转诊并在 6 周的候补名单上等待

国际证据：我们付出的更多，得到的更少

国家	模式	人均成本	预期寿命	医疗破产人数
德国	全额支付者费率设定 - - 所有保险公司支付相同的协商费率。没有意外账单。	$7,383	81.4 岁	0
日本	所有手术的政府参考定价。	$4,691	84.8 岁	0
台湾	自 1995 年以来实行单一支付者制度。智能卡系统。	$3,047	80.9 岁	0
英国 (NHS)	政府运营。使用时免费。	$5,138	81.4 岁	0
法国	全民多支付者制度。政府承担 70-100% 的费用。	$5,564	82.5 岁	0
美国	基于市场。不受监管的定价。	$12,555	77.5 岁	530,000/年

我们付出的最多，寿命最短。 美国的医疗支出是德国人均支出的两倍，但预期寿命却少了 4 年，破产人数达到 50 万。在德国，一个孩子的 NICU 住院费用为 $0 美元。在 Denver，费用可能高达数百万美元。

Denver 无法单方面实施单一支付者制度，但 Denver 可以为人们展示人道医疗保健的样子：减免债务、提高透明度、扩大社区健康服务以及用医疗专业人员代替警察危机响应。

Denver For All 还支持 Colorado 州立法，以实现全额支付者费率设定（德国模式） - - 要求所有保险公司和医院协商标准费率，从而消除意外账单和管理浪费，而这些浪费消耗了美国医疗保健支出中的 30%。

资金来源

• 医疗债务计划：$500 万美元/年（减免 $1 亿至 $5 亿美元）
• STAR 扩展：从警察预算中转移（$1500 万至 $2000 万美元）
• 社区健康中心：联邦 HRSA 匹配资金 + 城市投资（$1000 万美元）
• 牙科护理计划（移动诊所、学校窝沟封闭剂、FQHC 扩展、急诊室分流、义齿）：$800 万至 $1200 万美元/年。抵消：每次牙科急诊室就诊转化为牙科诊所就诊可节省 $1,500 美元以上。仅 Denver Health 每年 3,000 多次的牙科急诊室就诊就代表着超过 $450 万美元的本可避免的费用。学校窝沟封闭剂计划每投资 $1 美元，即可通过避免治疗获得 $2 美元的回报 (CDC)
• 行为健康连续体（服务保证、社区工作者、学校临床医生、劳动力管道、综合护理）：$1500 万至 $2000 万美元/年。抵消：未经治疗的精神疾病每年给 Colorado 造成约 $23 亿美元的损失，包括急诊服务、监禁、生产力损失和无家可归（Colorado Health Institute）。在早期心理健康干预方面每投资 1 美元，即可节省 $4-7 美元的下游成本（WHO，2022 年）
• 城市总投资：约 $5500 万至 $7000 万美元/年，可通过减少急诊室使用率、减少警察费用、减少监禁、改善公共健康结果以及让劳动力能够实际参与工作来抵消。交叉参考：孕产妇和婴儿健康公平，以了解额外的 $1500 万至 $2300 万美元/年的生育公平、NICU 家庭支持和家庭探访投资

常见问题解答

“为什么城市应该减免医疗债务？人们选择去医院。” 人们不会选择生病或受伤。孩子的癌症治疗不应使一个家庭破产。而且债务无论如何都会以极低的价格卖给催收公司 - - 医院已经将其注销了。该计划花费城市的钱很少，但却改变了成千上万人的生活。

“医疗保健难道不是一个联邦问题吗？” 联邦解决方案不会很快出台。城市现在就可以采取行动 - - 在心理健康危机响应、债务减免、社区健康中心和药品定价方面。我们不会等待国会阻止我们的邻居死亡。

“这与 ACA 和 Medicaid 扩展有何交互作用？” Colorado 扩展了 Medicaid 并运营 Connect for Health Colorado，即 ACA 市场。这些计划帮助有保险的人获得护理。我们的提案解决了他们没有解决的问题：有保险的人的医疗债务（高免赔额和共同支付仍然使人们破产）、非警察危机响应、社区健康中心缺口以及没有保险和保险不足的人的药品定价。这补充了州和联邦计划，而不是重复它们。

“医疗债务真的是破产的主要原因吗？” 通常引用的说法（Himmelstein 等人，2009，《American Journal of Medicine》：62% 的破产涉及医疗债务）一直存在争议。Dobkin 等人于 2018 年在《American Economic Review》上发表的一项研究发现，其影响较小但仍然显着：住院治疗会增加未付医疗账单、将收入减少 20% 并增加破产风险，其中没有保险的非老年成年人在四年内破产的风险增加了 1.4 个百分点。无论哪种方式，医疗债务都是导致金融灾难的主要因素，而美国是唯一一个发生这种情况的富裕国家。

“牙科护理是一种奢侈品，而不是一种医疗必需品。” 这是一个危险的谬论，源于牙科保险与医疗保险分离的历史偶然性。未经治疗的牙科感染可能会变成败血症并导致死亡。牙周病与心脏病、糖尿病并发症和不良妊娠结局有关（Sanz 等人，《Journal of Clinical Periodontology》，2020 年）。患有未经治疗的牙科疾病的儿童会旷课更多、学习成绩更差并遭受慢性疼痛。牙齿缺失或明显受损的成年人面临就业歧视。牙科护理就是医疗保健。分离是行政上的，而不是医疗上的。

“Denver 无法解决治疗师短缺的问题。” 不能单独解决，但 Denver 可以做的不仅仅是等待。社区心理健康工作者扩大了劳动力，而无需研究生学位。基于学校的临床医生在儿童所在的地方接触他们。贷款偿还计划将服务提供者吸引到服务欠缺的社区。FQHC 中的综合护理意味着现有的初级保健就诊可以包括行为健康，而无需单独预约。短缺是真实存在的。将其用作无所作为的借口是一种选择。

“为什么不让该州的 Behavioral Health Administration 来处理这件事？” Colorado 的 BHA 正在努力进行全州协调，我们支持这项工作。但全州系统的行动速度很慢，而 Denver 的需求现在很迫切。Denver 拥有地方自治权来补充州计划、资助社区服务以及制定当地服务标准。与管理 64 个县的全州机构相比，该市的行动速度更快、更精确。我们补充并配合 BHA - - 我们不会等待它。

参考文献

• Himmelstein, D., et al. (2009). “Medical Bankruptcy in the United States.” American Journal of Medicine.（62% 的破产涉及医疗债务。）
• Dobkin, C., Finkelstein, A., Kluender, R., and Notowidigdo, M.J. (2018). “The Economic Consequences of Hospital Admissions.” American Economic Review, 108(2): 308-352.（住院治疗会使收入减少 20% 并增加破产风险，其中没有保险的人群的影响更大。）
• Undue Medical Debt（前身为 RIP Medical Debt）。项目数据和城市合作伙伴关系结果。
• Gillespie, S., Curran-Groome, W., Chen, B., & Hanson, D. (2026). “Aligning Crisis Response with Community Needs: Evidence from Denver’s Support Team Assisted Response (STAR) and Co-Responder Programs.” Urban Institute.
• OECD Health Statistics. (2024). Health spending per capita comparisons.
• Commonwealth Fund. (2023). “Mirror, Mirror: Reflecting Poorly.”（美国与同行国家/地区卫生系统比较。）
• HRSA Data Warehouse。Denver 的 FQHC 位置和服务区域。
• Colorado Division of Insurance。没有保险率数据。
• CDC. (2024). Oral Health Surveillance Report.（龋齿是排名第一的儿童慢性疾病；按收入划分的未经治疗的龋齿患病率。）
• CDC Community Preventive Services Task Force. (2016). Dental Caries: School-Based Dental Sealant Delivery Programs.（窝沟封闭剂可将治疗过的牙齿的龋齿减少 80%；每投资 $1 美元，即可获得 $2 美元的回报。）
• Colorado Dental Association Health Policy Institute. (2023). Colorado Oral Health Data.（35% 的成年人因费用问题而未接受牙科护理；牙科服务提供者短缺数据。）
• Mental Health America. (2024). The State of Mental Health in America.（Colorado 在心理健康护理的可及性方面排名第 48 位。）
• American School Counselor Association。学生与辅导员的比例建议（1:250；DPS 实际比例约为 1:450）。
• Colorado Health Institute. (2023). Behavioral Health in Colorado: Cost of Unmet Need.（未经治疗的精神疾病的年度成本估计为 $23 亿美元。）
• Archer, J., et al. (2012). “Collaborative care for depression and anxiety problems.” Cochrane Database of Systematic Reviews.（综合行为健康可改善结果并降低总成本。）
• WHO. (2022). World Mental Health Report.（在早期心理健康干预方面每投资 1 美元，即可节省 $4-7 美元。）
• Sanz, M., et al. (2020). “Treatment of Stage I-III Periodontitis.” Journal of Clinical Periodontology.（牙周病与全身健康状况之间的联系。）